10 consejos para que las enfermeras pueden mejorar la documentación de un paciente

Una de las tareas del trabajo de enfermería que se debe cumplir en cada turno es su documentación de los cuidados del paciente. Esta se considera un documento legal que puede ser utilizado en todos los tribunales.

Desde las tradicionales notas escritas a mano hasta la documentación hospitalaria de alta tecnología de hoy en día, nunca deben olvidarse los aspectos importantes. Ya sea en papel o en ordenador, tenemos que esforzarnos por crear una documentación que sea fiable, responsable y precisa.

He aquí algunos consejos que harán que su documentación destaque y sea un ejemplo entre las demás.

1. La objetividad es la clave

Documente únicamente los hallazgos que haya visto o presenciado personalmente. Durante la evaluación, documente únicamente lo que haya oído, visto o sentido, sólo los hechos concretos para evitar la parcialidad. Las opiniones subjetivas están prohibidas. Si se documenta algo que ha dicho un paciente, es mejor documentarlo palabra por palabra o textualmente.

Algunos pacientes pueden utilizar un lenguaje abusivo y soez, pero nunca lo incluya en su documentación. En su lugar, puede describir el comportamiento del paciente. Nunca olvides documentar los rechazos al tratamiento, las razones del paciente y tus acciones. No querrás ser responsable de las lesiones de un paciente que se negó a recibir tratamiento pero que olvidaste documentar. Podría justificar un caso legal contra usted.

2. Cuida el tiempo

El tiempo lo es todo en el mundo de la enfermería. Te da el poder de controlar lo que podría pasar si pones el tiempo como prioridad. Documenta los procedimientos sólo inmediatamente después de haberlos realizado. Esto puede ser un poco difícil de seguir, especialmente si manejas más de dos pacientes y estás hasta el cuello de trabajo. Pero, en la medida de lo posible, documente los hallazgos y los procedimientos cerca del momento en que los haya realizado. Sigue el protocolo del hospital si has tenido un gran desfase entre la ejecución del procedimiento y la documentación.

3. Lo legible es creíble

No todas las personas nacen con una letra increíble. Puede que seas de los que han sido bendecidos con una letra pulcra y recta, pero también puedes pertenecer a los “desafortunados” que tienen una letra que parece un arañazo de pollo. Lo único que hay que tener en cuenta en la escritura es su legibilidad.

Debe ser legible por muy desastrosa que sea la letra. Esto no sería un problema para los hospitales que tienen sistemas de gráficos computarizados, pero para los estudiantes de enfermería, estarías rotando en diferentes instalaciones, por lo que debes ser consciente de cómo graficas.

4. Nunca es demasiado tarde para ser preciso

Puede que quieras documentar todo lo que ocurrió paso a paso, pero recuerda que no estás escribiendo una novela. Sea preciso con lo que incluye en su documentación y evite poner su opinión sobre el paciente. Una documentación precisa y breve permitiría a la siguiente enfermera entender rápidamente lo que se hizo antes que ella y se quedaría con la idea en pocas palabras más rápido de lo que usted podría pestañear.

5. Las alergias son prioritarias

Cualquier reacción o evento adverso que se produzca debe ser documentado, ¡pronto! Por mucho que promovamos la seguridad de nuestros pacientes, sigue habiendo incidentes en los que el paciente desarrolla una alergia a los alimentos, los medicamentos o los contaminantes ambientales. Asegúrate de seguir las políticas y procedimientos del hospital para documentar los efectos adversos en los pacientes.

6. Cuidado con las abreviaturas

La mayoría de los estudiantes de enfermería se habrán dado cuenta de que hay muchas palabras abreviadas cuando revisan los historiales de las enfermeras del personal. Muchos se confunden porque han visto términos abreviados que no les resultan familiares y, como las enfermeras de plantilla son en cierto modo modelos para los estudiantes de enfermería, siguen los mismos términos cuando hacen sus gráficas.

Ten en cuenta tus abreviaturas porque hay abreviaturas estándar para los términos médicos y no puedes crear las tuyas propias. Los diferentes centros sanitarios también tienen diferentes abreviaturas para ciertos términos, así que asegúrate de comprobar la lista de abreviaturas antes de aventurarte a abreviar para tus gráficos. Los términos abreviados inadecuados pueden ser utilizados en su contra en los tribunales si hay un problema con respecto a su atención, y este es el punto en nuestra vida que siempre, siempre debemos evitar.

7. No a los borrones

Los documentos de tu historial se consideran papeles legales; por lo tanto, hay que evitar los borrones. Esto sería un punto de sospecha en los tribunales. Asegúrese de que lo que está graficando es correcto antes de ponerlo en el papel. Una documentación ordenada y limpia es digna de elogio, y un poco de elogio positivo también es alimento para el alma y el ego, y para tu rendimiento, por supuesto.

8. Piense en su tinta

El único color aconsejable para usar en papeles legales es la tinta azul o negra. Y dado que sus notas gráficas son papeles legales, utilice estos colores de tinta y nada más. También añade uniformidad a sus gráficos. Recuerda que no estás haciendo garabatos en tus cuadernos, por lo que el uso de cualquier tinta de color aparte del azul y el negro está definitivamente prohibido.

9. Sé un seguidor, no un falso líder

Esto se refiere a seguir las normas y políticas del hospital en lo que respecta a la documentación adecuada de los historiales. No establezcas nunca tus propias políticas ni enseñes a tus colegas lo que deben hacer si no forma parte del manual del hospital. Cualquier cosa que hagas bajo una premisa legal podría ser utilizada en tu contra, y no querrías perder tu querida licencia, ¿verdad?

10. Si no es tuyo, no lo compartas

Las anotaciones que hagas en un gráfico deben ser confidenciales. No debe compartirse con nadie, ni siquiera con tus amigos y familiares. Todo paciente tiene derecho a su dosis de confidencialidad, y el incumplimiento de este principio también podría llevarte a la cárcel.

A medida que avanza nuestro viaje hacia el mundo de la enfermería, no olvidemos nunca las cosas sencillas que podrían hacer o deshacer nuestra carrera. La mayoría de nosotros da por sentada la documentación, pero forma parte de lo que somos como enfermeros. Estas cosas sencillas son nuestros peldaños hacia una gran carrera, y una vez que nos acostumbremos a hacer las cosas de la mejor manera posible, entonces se mantendrá igual y tu carrera será más grande de lo que podrías haber imaginado.

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